Avvik og uønskede hendelser
Hva betyr begrepene?
Begrepene avvik og uønsket hendelse brukes i stor grad som synonymer, men i den grad det skilles mellom begrepene er en uønsket hendelse en mer generell formulering enn avvik, som kan defineres som et regelbrudd.
Avvikshåndtering er å lære av feil
Avviksshåndtering er et av de enkleste og viktigste elementene i systematisk kvalitetsarbeid. Likevel er det mange mindre helsevirksomheter som ikke har systemer og rutiner for dette.
Avviksshåndtering er systematisk registrering og behandling av uønskede hendelser, med det formål å forbedre praksis slik at alvorlige feil unngås.
Dersom noe går alvorlig galt, vil de fleste føle det naturlig å undersøke saken for å prøve å finne årsaken. Men ofte kan alvorlige feil ha sammenheng med mindre alvorlige hendelser. Avviksrapporter kan være et viktig verktøy i arbeidet med å avdekke årsakene til feil, slik at rutiner kan innføres eller endres for å unngå at samme feil oppstår igjen.
Hva er et avvikssystem?
Et avvikssystem er et system som gjør det mulig å behandle avvik på en systematisk måte. Systemet kan være papirbasert, men elektroniske systemer har store fordeler. Et godt avvikssystem bør gjøre det enkelt å
- rapportere og dokumentere avvik
- vurdere avvikene
- definere tiltak
- vurdere effekten av tiltakene
Åpenhet om avvik
De fleste mennesker har (heldigvis!) en naturlig motvilje mot å fokusere på negative ting, særlig ting som allerede har hendt. Derfor er det viktig å skape et postivt klima for registrering uønskede hendelser. Det bør understrekes – og vises i praksis – at rapporteringen ikke handler om å tildele skyld, men å avdekke mangelfulle rutiner – for å forbedre virksomheten som helhet. Alle bør oppfordres om å rapportere avvik, og det bør omtales positivt når avviksrapporter begynner å tikke inn!
Avvikshåndtering i TrinnVis
TrinnVis inneholder et komplett, men enkelt avvikssystem. Alle brukere kan melde avvik på web eller gjennom en egen app, og meldingene sendes til Kvalitetsansvarlig.
Avviksbehandlingen i TrinnVis inneholder også en nyttig sjekkliste som viser hva slags hendelser som krever ekstern rapportering.
Det finnes ingen universell mal for hva slags hendelser som bør rapporteres. Som hovedregel bør alle hendelser som får eller kunne fått uheldige menneskelige, økonomiske eller omdømmemessige konsekvenser rapporteres. Det kan være lurt å legge listen lavt i begynnelsen – overrapportering er sjelden et alvorlig problem.
Du er kanskje også interessert i:
- Hva er et avvik?
- Hindre uønskede hendelser i bemanningskalenderen
- Jo mer vi har i Trinnvis, jo bedre!
Nyttige lenker: