Hva er et avvik?
Hva er et stort avvik? Hva er et lite avvik? Hvor går grensen for hvilke avvik du bør registrere? Og hvorfor skal avvik egentlig registreres? Her er nyttig informasjon om avvik og hvordan du og helsevirksomheten din bruker TrinnVis til å registrere og følge dem opp.
Dette er avvik
Et avvik kan defineres som hendelser som faller utenfor det vi tenker som normalen. Innen helse knyttes ofte de mest alvorlige avvik opp mot hendelser som har eller kan føre til skade for pasienter. Brudd på datasikkerhet som gjør at pasientopplysninger kan eller har kommet på avveie regnes som det samme.
Et annet eksempel på avvik er klager fra pasienter eller ansatte. Det kan være klager på behandling eller tilbud, eller på arbeidsforhold. Klager skal som regel alltid registreres som avvik og følges opp.
Avvik kan også være mindre alvorlige hendelser som likevel faller utenfor normalen. Var døren ulåst da du kom på jobb i dag morges? Hadde vaktmester glemt å strø det isglatte fortauet utenfor inngangsdøren?
Hvorfor skal avvik registreres?
Det er vanskelig å forutse avvik og uønskede hendelser. Men ved å dokumentere det som har skjedd kan du og helsevirksomheten lære av hendelsen og gjøre tiltak for å hindre at det skjer igjen. Registrering og oppfølging av avvik er en viktig del av det systematiske og kontinuerlige arbeidet for å bedre kvaliteten på virksomheten og pasienttilbudet.
Ved alvorlige avvik og ved hendelser som krever skadebegrensning skal avvik behandles og følges opp umiddelbart. Dersom dette ikke er nødvendig, kan avviksrapporten ligge til neste gang avvik skal behandles.
Hvilke avvik bør registreres?
Det finnes ingen regel for hvor stort eller alvorlig et avvik må være for at det bør registreres. Hvis en pasient blir skadet under behandling er dette selvfølgelig et alvorlig avvik. Det samme hvis pasientopplysninger kommer på avveie – uansett om det skyldes datainnbrudd eller at noen har sendt sensitive opplysninger til feil person. Dette er avvik som skal registreres og følges opp, og i enkelte tilfeller også rapporteres til myndighetene.
Mindre alvorlige hendelser er også avvik
Men hva hvis du eller en kollega oppdager at kaffetrakteren har stått på fra dagen før? Bør dette rapporteres? Konsekvensen er kanskje bare et behov for ekstra skrubbing med vaskekosten, men neste gang kaffetrakteren står på over natten kan det kanskje oppstå brann.
Det er egen dømmekraft og vurdering som avgjør hvor den nedre grensen går, men det er bedre å registrere et avvik for mye enn for lite.
Hvem kontrollerer at dere har registrert avvik?
Det er flere tilsyn som kan be om å få innsyn i virksomhetens registrerte avvik. Datatilsynet er interessert i avvik knyttet til dataanlegg og datasystemer. Arbeidtilsynet ber gjerne om å få se avvik som omhandler HMS. Eltilsynet er derimot interessert i avvik relatert til el-anlegg, elektromedisinsk utstyr (EMU) og HMS knyttet opp mot bruk av utstyr.
Ved et tilsyn er det mer eller mindre forventet at virksomheten har registrerte avvik. Det er ikke et mål å holde antall rapporterte hendelser lavt. Registrerte avvik er et positivt tegn på aktsomhet og endringsvilje i virksomheten. Derfor ønskes så mange avviksrapporter som mulig.
Slik registrerer og følger du opp avvik i TrinnVis
I TrinnVis rapporterer du avvik ved å klikke på pluss-tegnet nede i høyre hjørne. Deretter velger du Avviksmelding fra listen og skriver inn hva avviket gjelder. Vi har også laget en app for smarttelefon kalt TrinnVis avvik som kan lastes ned fra Apple App Store (iPhone) eller Google Play (Android). Avvik som rapporteres via knapp eller app blir automatisk lagret i TrinnVis. Den som er Kvalitetsansvarlig får beskjed på epost når nytt avvik er registrert. Avviket kan deretter behandles med avviksverktøyet i TrinnVis.
Alle registrerte avvik og behandlingen av disse dokumenteres i TrinnVis og kan hentes frem ved tilsyn eller senere gjennomgang.
Mer om avvik:
- Les artikkelen Avvik, uønskede hendelser, RUH
Mer om TrinnVis: