Hva er et avvik?
Stort avvik? Lite avvik? Hvor går grensen for hvilke avvik du bør registrere?
Og hvorfor skal avvik egentlig registreres? Her er nyttig informasjon om avvik og hvordan avvikshåndtering i TrinnVis bidrar til å skape en kultur for kontinuerlig forbedring av kvalitet og sikkerhet i helsevirksomheter.
Et avvik er en uønsket eller uforutsett hendelse som faller utenfor det vi tenker som normalen. Innen helse knyttes ofte de mest alvorlige avvik opp mot hendelser som har eller kan føre til skade for pasienter. Brudd på datasikkerhet som gjør at pasientopplysninger kan eller har kommet på avveie regnes som det samme.
Et annet eksempel er klager fra pasienter eller ansatte. Det kan være klager på behandling eller tilbud, eller på arbeidsforhold. Klager skal som hovedregel alltid rapporteres og registreres som avvik.
Avvik kan også være mindre alvorlige hendelser som likevel faller utenfor normalen. Var døren ulåst da du kom på jobb i dag morges? Hadde vaktmester glemt å strø det isglatte fortauet utenfor inngangsdøren?
Avvik og uønskede hendelser – hva betyr begrepene?
Hvorfor skal avvik registreres?
Det er vanskelig å forutse avvik og uønskede hendelser. Men ved å dokumentere det som har skjedd kan du og helsevirksomheten lære av hendelsen og gjøre tiltak for å hindre at det skjer igjen. Registrering og oppfølging av avvik er en viktig del av det systematiske og kontinuerlige arbeidet for å forbedre kvaliteten og skape et tryggere miljø for både ansatte og pasienter.
Ved alvorlige avvik og ved hendelser som krever skadebegrensning skal avvik behandles og følges opp umiddelbart. Dersom dette ikke er nødvendig, kan avviksrapporten ligge til neste gang avvik skal behandles.
Hvilke avvik bør registreres?
Det finnes ingen regel for hvor stort eller alvorlig et avvik må være for at det bør registreres. Hvis en pasient blir skadet under behandling er dette selvfølgelig et alvorlig avvik. Det samme hvis pasientopplysninger kommer på avveie – uansett om det skyldes datainnbrudd eller at noen har sendt sensitive opplysninger til feil person. Dette er avvik som skal registreres og følges opp, og i enkelte tilfeller også rapporteres til myndighetene.
Avviksregistrering i TrinnVis
I TrinnVis rapporterer du avvik ved å klikke på pluss-tegnet nede i høyre hjørne. Deretter velger du Avviksmelding fra listen og skriver inn hva avviket gjelder. Vi har også laget en app for smarttelefon kalt TrinnVis avvik som kan lastes ned gratis fra App Store eller Google Play. Avvik som rapporteres via knapp eller app blir automatisk lagret i TrinnVis. Den som er Kvalitetsansvarlig får beskjed på epost når nytt avvik er registrert. Avviket kan deretter behandles med avviksverktøyet i TrinnVis.
Alle registrerte avvik og videre oppfølging dokumenteres i TrinnVis og kan hentes frem ved tilsyn eller senere gjennomgang.
God kultur for å varsle om uønskede hendelser er viktig for kvalitet og sikkerhet for både ansatte og pasienter. TrinnVis gjør det enkelt for helsepersonell å rapportere og følge opp uønskede hendelser og situasjoner.
Mindre alvorlige hendelser er også avvik
Men hva hvis du eller en kollega oppdager at kaffetrakteren har stått på fra dagen før? Bør dette rapporteres? Konsekvensen er kanskje bare et behov for ekstra skrubbing med vaskekosten, men neste gang kaffetrakteren står på over natten kan det kanskje oppstå brann. Det er egen dømmekraft og vurdering som avgjør hvor den nedre grensen går, men det er bedre å registrere et avvik for mye enn for lite.
Hvem kontrollerer at dere har registrert avvik?
Det er flere tilsyn som kan be om å få innsyn i virksomhetens registrerte avvik. Datatilsynet er interessert i avvik knyttet til dataanlegg og datasystemer. Arbeidtilsynet ber gjerne om å få se avvik som omhandler HMS. Eltilsynet er derimot interessert i avvik relatert til el-anlegg, elektromedisinsk utstyr (EMU) og HMS knyttet opp mot bruk av utstyr.
Ved et tilsyn er det forventet at virksomheten har registrerte avvik. Det er ikke et mål å holde antall rapporterte hendelser lavt. Registrerte avvik er et positivt tegn på aktsomhet og endringsvilje i virksomheten. Derfor ønskes så mange avviksrapporter som mulig.