Hvorfor er det så viktig å registrere avvik?

Avvik kan høres negativt ut, som om noen skal pekes ut som skyldig. Men det handler egentlig om å oppdage noe som ikke oppfyller definerte krav eller standarder. Det kan være myndighetenes minimumskrav i form av lover og forskrifter, eller interne krav som virksomheten selv har satt. Avvik kan være alt fra kommunikasjonssvikt, feil på utstyr, uhell, menneskelige feil eller pasientklager, og bør alltid registreres og følges opp.

Hilde Kalleklev

Kommunikasjonsansvarlig i Trinnvis

Sist oppdatert 5. november 2024

Hva er avvik?

Den som først blir oppmerksom på avviket skal sørge for rapportering. Du kan konferere med kollega hvis du er i tvil om saken. En hendelse som ikke har gitt skade, men kunne ha gjort det, skal også registreres. Avviksmeldingen leveres direkte i TrinnVis, eller fra appen TrinnVis.

Når virksomheten din registrerer og behandler store og små avvik på en systematisk måte er det forbedringsarbeid i praksis. En viktig strategi for å forebygge alvorlige feil er å registrere et stort antall feil og nesten-feil. For å klare det må vi skape en åpen kultur der nesten-feil anses som kilde til kvalitetsforbedrende diskusjoner og prosedyrerevisjoner, ikke som uttrykk for personlig slurv som skal straffes.

Et avvik defineres som en uønsket eller uforutsett hendelse som faller utenfor normalen. I helsesektoren er de mest alvorlige avvikene ofte knyttet til hendelser som kan føre til skade på pasienter, som for eksempel brudd på datasikkerhet eller medisinske feil. Mindre alvorlige hendelser, som at døren til kontoret står ulåst om morgenen eller at kaffetrakteren har stått på over natten, regnes også som avvik som bør rapporteres. Selv om konsekvensene kan virke små i øyeblikket, kan slike avvik ha større konsekvenser i fremtiden.

En nøkkel til bedre kvalitet og sikkerhet

Linda Luu, allmennspesialist og daglig leder i Helsekontor Forvaltning, er lidenskapelig opptatt av effektiv drift på legekontorer. Hun understreker viktigheten av god avvikshåndtering for å sikre et trygt arbeidsmiljø for ansatte og bedre pasientsikkerhet. — Linda Luu, allmennlegespesialist og daglig leder i Helsekontor Forvaltning, er lidenskapelig opptatt av effektiv drift på legekontorer. Hun understreker viktigheten av god avvikshåndtering for å sikre et trygt arbeidsmiljø for ansatte og forbedret pasientsikkerhet.

Allmennlegespesialist og daglig leder i Helsekontor Forvaltning, Linda Luu, deler av sine erfaringer og fremhever hvordan hun mener at systematisk håndtering av avvik kan bidra til å forbedre både pasientenes opplevelse og arbeidsmiljøet for de ansatte.

– Da jeg selv var fastlege, merket jeg ofte at det var en distanse mellom hvordan vi fastleger oppfattet driften, og hvordan de andre ansatte og pasientene faktisk opplevde hverdagen på legekontoret, sier Luu. I dag, som daglig leder i Helsekontor Forvaltning, bruker hun aktivt tydelig og systematisk avvikshåndtering for å gjøre dette skillet mindre.

Helsekontor Forvaltning tilbyr tjenester innen drift og forvaltning av fastlegekontorer. Når de arrangerer møter for sine legekontor-kunder, har de satt opp avvik som et fast punkt på møtene, hvor alle avvik blir tatt opp og behandlet i tråd med rutiner som ligger i TrinnVis. Dette gir ledelsen en mulighet til å identifisere systemfeil som kan påvirke både ansatte og pasienter. – Vi er ikke ute etter å ta enkeltpersoner. Det handler om å se på hvor driften kan forbedres, sier Luu. – Vi motiverer både leger og helsesekretærer til å melde avvik på alt, fordi det handler om å finne systemfeil, ikke å ‘ta’ noen, sier hun. – Dette hjelper de til å identifisere mønstre i feilene og slik blir det enklere å se hva som kan gjøres for å forbedre praksisen.

Da jeg ble daglig leder, ble jeg mer opptatt av å ta imot tilbakemeldinger om hvordan ting fungerer i praksis – og særlig hvordan ting ikke fungerer. Uten et ordentlig avvikssystem som hjelper til med å systematisere avvikene, er det vanskelig å få en klar forståelse av utfordringene som oppstår på legekontoret.

Viktig kilde til læring og forbedring

TrinnVis har en superenkel app for å melde avvik, videre avviksbehandling og automatisk veiledning for vidererapportering.

Det er viktig at alle de ansatte har tilgang til appen og har mulighet for å melde avvik. Det er mulig å sende avviket med begrenset tilgang og å melde avviket anonymt.

Hvis du vil, kan du gi utfyllende informasjon til mottaker når du sender meldingen.

God avvikshåndtering begynner hos ledelsen. Det er ledelsens ansvar å følge opp rapporterte avvik, gi ros til de som melder avvik, og sørge for at det blir gjort nødvendige endringer. Det å ha avvik som et fast punkt på møter er et viktig steg for å sikre at problemene blir tatt opp og behandlet på en systematisk måte.

God avvikshåndtering gir en struktur for tilbakemeldinger fra både ansatte og pasienter, slik at ledelsen kan identifisere områder som trenger forbedring. Avvikene kan være alt fra mindre operasjonelle detaljer til alvorlige hendelser, som feilhåndtering av medisinsk utstyr. Luu forklarer at hvis det ikke finnes en kultur for å melde og håndtere avvik, mister man en viktig kilde til læring og forbedring.

De fleste feilene ligger ikke hos enkeltpersoner, men i rutinene og praksisen. Hvis man ikke har et ordentlig avvikssystem, eller ikke bruker det man har, så er det vanskelig å kartlegge hvordan det egentlig står til med legekontoret.

Få avvikshåndtering på agendaen

For små virksomheter uten en etablert kultur for å drive med avviksbehandling, kan det være utfordrende å komme i gang, særlig når personalet har ulik forståelse av hva som egentlig defineres som et avvik. Denne usikkerheten kan føre til at det blir vanskelig å komme i gang. Derfor anbefaler vi å ta opp temaet i et møte hvor man går gjennom noen konkrete eksempler og blir enig om et felles nivå for hva som skal meldes som avvik. I den sammenhengen er det også nyttig å sørge for at alle har tilgang til den nye TrinnVis-appen, slik at de kan teste ut å melde et avvik. Samtidig kan man avtale hvem som skal motta ulike typer avvik, for eksempel dataansvarlig eller kvalitetsansvarlig.

En tryggere hverdag – for alle!

I TrinnVis er det veldig enkelt å melde et avvik. Det går fort og alle kan klare det. Ved hjelp av ferdige forslag til rutiner som ligger i TrinnVis, og automatisk veiledning for vidererapportering, sikres kontinuerlig forbedring på en enkel og oversiktlig måte.

Et godt system kombinert med en kultur for åpenhet kan forbedre kvaliteten på legekontorets tjenester, og skape en tryggere og mer effektiv arbeidsplass. Dette gjør at tilliten til både ansatte og pasienter blir bedre.

Hvis avvikene bare forsvinner ut i det blå uten oppfølging, mister de ansatte tillit. Med fokus på åpenhet og læring skaper ledelsen derimot et arbeidsmiljø der de ansatte føler seg trygge på å melde inn avvik – noe som igjen fører til bedre pasientsikkerhet og tryggere legekontorer.