Utvidet varslingsplikt ved alvorlige hendelser i helsevirksomheter
Fra 1. juli 2019 har alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester plikt til å varsle Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser som omfatter dødsfall eller svært alvorlig skade på pasienter eller brukere.
Samtidig får pasienter, brukere og nærmeste pårørende rett til å varsle Helsetilsynet ved denne typen hendelser.
Den nye varslingsplikten er allerede integrert i TrinnVis, og når du melder og behandler avvik via kvalitetssystemet vil du bli veiledet om hva du skal gjøre når slike hendelser har funnet sted.
Den nye varslingsplikten for helsevirksomheter – og retten for pasienter, brukere og pårørende – styres av en ny lovbestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven. Helsevirksomheter skal varsle Statens helsetilsyn:
- Ved dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker
- Som følge av ytelse av helse- og omsorgstjeneste eller ved at pasient eller bruker skader en annen
- Når utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.
Fremgangsmåte ved varsling
Styringssystemet TrinnVis gjør det enklere for virksomheten å melde og deretter behandle avvik, slik loven sier at man plikter å gjøre. Avviksbehandlingen kan bestå av flere faser med hastetiltak, som informasjon til pasient eller pårørende, melding til Helsetilsynet eller Politiet. I etterkant av en hendelse skal det innføres tiltak i helsevirksomheten slik at tilsvarende hendelser ikke skjer igjen. På den måten oppnår man god læring med åpenhet og bevisstgjøring.
Når det har skjedd en alvorlig hendelse melder du dette direkte som et avvik i TrinnVis og følger anvisningene i behandlingsprosedyren. Når du haker av for personskade vil det stå beskrevet hva, hvor og hvordan hendelsen skal meldes til Statens helsetilsyn. Dette kan alle i helsevirksomheten gjøre – helt uavhengig av rolle eller bakgrunn.
Helsepersonell skal også informere pasienter, brukere og pårørende om deres rett til å melde fra til Statens helsetilsyn ved denne typen hendelser.
Varselet til Statens Helsetilsyn skal ikke inneholde personsensitiv informasjon, kun navn, rolle og telefonnummer til helsevirksomhetens kontaktperson. Etter varsling vil Helsetilsynet kontakte helsevirksomheten via telefon, og basert på opplysningene som fremkommer vil saksbehandler avgjøre sakens videre gang.
Oppfølging fra Helsetilsynet
Varsler som sendes Helsetilsynet vil følges opp ulikt avhengig av alvorlighetsgrad, kompleksitet og antatt risiko for at tilsvarende hendelser skjer på nytt. De vanligste fremgangsmåtene for viderebehandling vil være:
Avsluttet etter innledende undersøkelser
Når det ikke er mistanke om svikt eller risiko for svikt som innebærer brud på helselovgivningen
Videre tilsynsmessig vurdering/oppfølging hos fylkesmannen
Hendelser der det fremkommer opplysninger som tyder på svikt i helsehjelpen eller organiseringen av denne, men når det ikke er påkrevd med stedlig tilsyn for å få saken tilstrekkelig opplyst
Stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn
Hendelser der hendelsesforløpet er dårlig opplyst, der det er mange involverte eller når det er mistanke om alvorlig svikt. Helsetilsynet vil da gjennomføre stedlig tilsyn i helsevirksomheten og tilby pasienter/pårørende en samtale.
Dødsfall skal fremdeles varsles til politiet
Plikten til å varsle Statens helsetilsyn kommer i tillegg til eksisterende plikt til å melde unaturlig dødsfall mv. til politiet slik det er regulert i helsepersonelloven § 36.
Kommunenes ansvar
Norske kommuner – ved rådmannen – har det overordnede ansvaret for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av egne helsevirksomheter og private aktører som kommunene kjøper helsetjenester fra.
Det skal blant annet sikres at varslingsplikten er integrert i helsevirksomhetenes styringssystem og at det er etablert gode rutiner for varsling til Statens helsetilsyn. Kommunene plikter også å informere fastleger og andre private aktører som de kjøper tjenester fra om den nye varslingsplikten.
Det samme gjelder også kommunens plikt overfor pasienter, brukere og pårørende. Det er kommunens ansvar at disse gruppene mottar informasjon om sin rett til å varsle Statens helsetilsyn ved denne typen hendelser.
Lenker:
Helsetilsynet – varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten
Lovdata: Helse- og omsorgstjenesteloven