Dokumenter i TrinnVis

TrinnVis inneholder en mengde skreddersydde maldokumenter, som du kan utforske her. Som TrinnVis-bruker trenger du ikke å forholde deg til alle sammen, fordi systemet filtrerer og tilpasser dokumentene til din virksomhet.

Prøv TrinnVis gratis

Kvalitetsarbeid

Kvalitetsarbeid er arbeid som har som hovedformål å bedre kvaliteten på en vare, tjeneste eller virksomhet

I helsevirksomheter er kvaliteten på tjenestene avhengig av et konstant kvalitetsfokus, dvs. en kontinuerlig forbedringsprosess. Demings sirkel er en modell som illustrerer en slik kontinuerlig prosess i fire faser:
  1. Planlegge
  2. Utføre
  3. Kontrollere
  4. Korrigere

Demings sirkel (PDCA)

Funksjoner

Kvalitetsansvarlig

Det er i utgangspunktet virksomhetens leder som har ansvar for kvalitetsarbeidet, men det er ingenting i veien for at funksjonen kan tildeles en annen.

TrinnVis har som hovedmålsetting at virksomheter som aktivt bruker systemet skal klare å innfri kravene i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Å sørge for dette er også det primære ansvaret til Kvalitetsansvarlig. Ansvarbeskrivelsen er i stor grad motivert av forskriften. Det samme gjelder de fleste andre forslag til funksjoner, oppgaver, retningslinjer og andre dokumenter i TrinnVis.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Ansvar

Kvalitetsansvarlig har ansvaret for kvalitetsarbeidet i virksomheten.

Det innebærer å

  • sørge for at virksomhetens organisering og ansvarsfordeling er entydig beskrevet i TrinnVis, i den grad det er behov for det ut fra virksomhetens størrelse, avviksregistrering og risikoanalyser
  • sørge for at alle som arbeider i virksomheten vet hvilke regler som gjelder for virksomheten generelt og for deres eget arbeid spesielt, og hvordan de kan holde seg oppdatert om disse reglene
  • aktivt bruke TrinnVis for å øke bevisstheten om kvalitetsforbedring ved å sørge for at alle gjør seg kjent med TrinnVis, og jevnlig bruker programmet som oppslagsverk og til avviksrapportering
  • sikre faste møteplasser for deltakere og ansatte hvor kvalitet settes på dagsorden og rutiner og oppgaver drøftes
  • sørge for at virksomheten bruker pasienterfaringer i forbedringsarbeidet
  • etablere og vedlikeholde rutiner for fortløpende behandling av avviksrapporter
  • bruke risikovurdering for å kartlegge områder hvor det er fare for svikt
  • bruke TrinnVis som verktøy under kvalitetsgjennomganger, ved ansvarsfordeling, ved nyansettelser, for referanse til viktige dokumenter osv.
  • overvåke at kvalitetsarbeidet fungerer i praksis, og at internkontrollen er i samsvar med Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Oppgaver

Behandle avvik

Prosedyre

  1. Spør den som varsler avviket om strakstiltak er iverksatt, og i så fall hvilke.
  2. Vurder om andre strakstiltak er nødvendige, og iverksett i så fall disse. Varsle andre dersom du trenger hjelp til å iverksette strakstiltak.
  3. Spør om den som varsler har skrevet avviksrapport. Hvis ikke: Sørg for at avviksrapport blir skrevet. Tilby eventuelt varsleren hjelp med å skrive rapporten.
  4. Dersom avviket er HMS-relatert: Vurder om HMS-ansvarlig skal behandle avviket, og gi i så fall beskjed om dette.
    Dersom avviket er IKT-relatert: Vurder om Dataansvarlig skal behandle avviket, og gi i så fall beskjed om dette.
    Dersom avviket er knyttet til medisinsk utstyr: Vurder om Utstyrsansvarlig skal behandle avviket, og gi i så fall beskjed om dette.
    Dersom avviket er relatert til klinisk virksomhet: Vurder om Faglig leder skal behandle avviket, og gi i så fall beskjed om dette.
  5. Behandle avviksrapporten på neste praksismøte.

Behandle klager

Prosedyre

  1. Vurder om saken kan løses ved lokale samtaler med klageren – iverksett i så fall dette.
  2. Hvis dere ikke kommer til enighet, skal du oversende klagen til Fylkesmannens avdeling for helse og omsorg. NB! Klageren skal ikke sende klagen direkte til Fylkesmannen.
  3. Registrer klagen som et avvik i TrinnVis.

Gjennomføre brukerundersøkelse

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten pålegger virksomheten å «sørge for å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende», og å «vurdere virksomheten på bakgrunn av pasienter, brukere og pårørendes erfaringer».

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Gjennomføre situasjonsbestemt risikovurdering

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten krever at virksomheten skal «ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten».

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Prosedyre

  1. Kartlegg området for risikovurdering. Informasjonssikkerhet og EMU er obligatorisk.
  2. Definer hendelser som skal vurderes.
  3. Gjennomfør risikovurderingen(e) ved hjelp av TrinnVis.

Gjennomgå avviksbehandling

Prosedyre

Se på temasiden Avvik under Kvalitetsarbeid.

  • Er dere igang med avviksrapportering i TrinnVis? Hvis ikke:
    • Les prosedyren i oppgaven Rapportere avvik.
    • Still inn varsel for oppgaven, slik at alle blir minnet på å melde avvik.
    • Prøv ut avviksbehandlingen i TrinnVis.
  • Er det behov for å stimulere til mer avviksrapportering?
    • Ta opp avviksrapportering på et møte, i lunsjen el.l.

Gjennomgå oppgaver under Kvalitetsarbeid

Prosedyre

  • Gjennomgå dine oppgaver under funksjonen Kvalitetsansvarlig.
  • Slett oppgaver som ikke er relevante, rediger, flytt eller legg til nye oppgaver ved behov.
  • Still inn tidsbetingelse for regelmessige oppgaver. Da kan TrinnVis automatisk sende varsler.
  • Gjør det samme med relaterte oppgaver under Kvalitetsarbeid.

Gjennomgå risikovurdering

Prosedyre

Se på temasiden Risiko under Kvalitetsarbeid.

  • Hvis du ikke har gjort risikovurdering før (eller trenger å friske opp hukommelsen):
    • Legg til en ny risikovurdering og følg anvisningene.
  • Er det områder av virksomheten som trenger å vurderes for risiko?

Informere personalet om regelverk

Prosedyre

  1. Samle alt personale.
  2. Informer om hvor lenker til relevant regelverk finnes: under menypunktet Referanser i TrinnVis. Forsikre deg om at alle har tilgang.
  3. Informer spesielt om nytt regelverk.

Oppdatere mål for kvalitetsarbeidet

Prosedyre

Les igjennom Mål for kvalitetsarbeidet på temasiden Kvalitetsarbeid. Oppdater ved behov.

Organisere årlig kvalitetsgjennomgang

Den årlige kvalitetsgjennomgangen er en gjennomgang og vurdering av utvalgte sider ved virksomheten der det er særlig stor fare for svikt. Det er særlig viktig å gjennomgå områder hvor pasienter, ansatte eller virksomheten som sådan berøres direkte. Alle deltakere og ansatte bør delta, og det er særlig viktig at Daglig leder deltar.

Sikkerhetsrevisjon er hjemlet i personopplysningsforskriften § 2-5 Sikkerhetsrevisjon.

Forskrift om behandling av personopplysninger (personopplysningsforskriften)

Normen Faktaark 06 – Sikkerhetsrevisjon

Normen Faktaark 06b – Sikkerhetsrevisjon Sjekkliste for ivaretakelse av Normen

Normen Faktaark 12 – Tilbakerapportering av resultater fra IT-driften

Prosedyre

Avsett minst ett praksismøte årlig til kvalitetsgjennomgang. Bruk verktøyet for kvalitetsgjennomgang i TrinnVis. Bruk også materiale fra avviksbehandling og risikovurderinger.

  1. Kall inn ledelse
  2. Gå gjennom referat fra forrige sikkerhetsgjennomgang
  3. Er det endringer i organisasjon, konfigurasjon, teknologi, risikobilde, m.v. som har betydning for sikkerheten? Vurder behov for endringer i organisatoriske og tekniske sikkerhetstiltak.

Organisere prosjektarbeid

Hvorfor drive med prosjektarbeid?

Prosjektarbeid kan være en effektiv måte å stimulere til økt medvirkning og engasjement. Andre grunner kan være:

  • Krav fra myndigheter
  • Ønske om å forbedre økonomien
  • Problemer eller klager
  • Spesiell interesse for et tema
  • Pasienttilfredshetsinformasjon (fokusgrupper, pasientklager, spørreskjemaundersøkelser, annen tilbakemelding)
  • Ønske om en god samarbeidserfaring sammen med arbeidskolleger, ha det gøy på jobben, fylle en rutinepreget hverdag med mer mening og innhold
  • Ønske om å oppnå eller fornye spesialitet eller andre sertifiseringsopplegg, eller bare å lære mer
  • Ønske om å levere helsetjenester man kan være stolte av (eller være litt bedre enn noen man konkurrerer med)

Eksempler på prosjekter

Prosjektorganisering egner seg godt for forbedringsarbeid på kompliserte og sammensatte områder. Prosjekter kan for eksempel gå ut på å:

  • Forbedre tilgjengeligheten (til virksomheten, til snarlig time, på telefon)
  • Effektivisere journaler (gjøre dem mer oppdaterte og oversiktlige)
  • Forbedre åpenhet og samhandling med samarbeidspartnere

Prosedyre

  1. Samle et team (alt personale? noen utvalgte? ta med samarbeidspartnere?)
  2. Diskuter muligheter og problemer. Bruk brainstorming, skriv forslag på gule lapper etc.
  3. Velg et område (velg noe som er vanlig, viktig, vanskelig)
  4. Innhent informasjon (fokusgrupper, spørreundersøkelser, audit, praksisbesøk hos andre, beste praksiser, litteraturstudier, kurs o.l.)
  5. Velg tema innen området
  6. Beskriv prosesser (flytskjema) vi ønsker å forbedre (vet vi nok, eller trenger teamet å suppleres?)
  7. Avdekk forbedringspunkter i prosessene
  8. Velg målbare indikatorer, sett standarder
  9. Innhent løpende data, analyser
  10. Hvilke tiltak virker? (mer av dem) Hvilke tiltak virker ikke? (vekk med dem, eller forbedre dem)
  11. Fortsett med virksomme tiltak, innhent data, analyser
  12. Mål oppnådd? (Hvis nei, prøv igjen med andre tiltak, hvis ja, feiring med alle involverte)
  13. Følg opp, konsolider ny praksis
  14. Nytt opplegg, gå til toppen igjen

Sørge for forløpstesting av elektronisk meldingsutveksling

Måldokumenter

Mål for kvalitetsarbeidet

Internkontrollforskriften krever at det settes mål for kvalitetsarbeidet. Å definere disse målene, samt regelmessig revisjon, er det Kvalitetsansvarlig som skal ha ansvaret for.

Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften)

Kvalitet er viktig for vår virksomhet. Forbedring av tjenesten med pasienten i fokus er vårt utgangspunkt.

Vårt overordnete mål for kvalitetsarbeidet er at virksomheten vår skal behandle pasienter omsorgsfullt og faglig forsvarlig.

Delmål er:

  • Pasienten skal være i sentrum i alle prosesser
  • Pasientene skal ha innflytelse og medvirkning
  • Tjenestene skal være rettferdige og utnytte samfunnets og våre ressurser best mulig
  • Vi skal innhente og bruke den best tilgjengelige kunnskap
  • Alt personale skal delta i kvalitetsforbedring
  • Vi skal være en lærende organisasjon som kontinuerlig forbedrer seg
  • Ledelse skal være synlig og ansvar klart plassert
  • Vi skal bidra til god samhandling med andre deler av helsevesenet og lokalsamfunnet
  • Personopplysninger skal være både lett tilgjengelige og godt beskyttet mot uautorisert innsyn
  • Fokus skal settes på arbeidsprosessene
  • Feil, nesten-feil og lignende skal behandles som avvik og være en kilde til kontinuerlig kvalitetsforbedring og stadig bedre pasientsikkerhet
  • TrinnVis skal være vårt styringssystem for å oppfylle regelverkskravene til internkontroll
  • TrinnVis skal også være styringssystemet for å oppfylle egenutviklede krav
  • Vi skal ha en trivelig arbeidsplass

Våre virkemidler for å oppnå disse målene er aktiv bruk av TrinnVis, særlig verktøyene for avviksbehandling, risikovurdering og kvalitetsgjennomgang.

Retningslinjer

Avviksbehandling

Hvorfor skal vi rapportere avvik?

I vår virksomhet ønsker vi å stadig forbedre måten vi gjør ting på gjennom å lære av feil og nesten-feil som oppstår. Dette er et av de viktigste prinsippene i forbedringsarbeidet vårt. For å kunne lære av feil, må vi først registrere feilene som oppstår. Derfor skal alle som opplever at noe går galt, eller lett kunne gått galt, rapportere hendelsen.

Hvilke hendelser skal rapporteres?

Alle slags feil, nesten-feil og uhell skal rapporteres. En hendelse som ikke har gitt skade, men kunne ha gjort det, skal også registreres. Det kan være feil på utstyr, prøver, uhell, girofeil, personlige feil eller klager fra pasienter uansett årsak. Snakk med en kollega hvis du er i tvil.

Hvor mange hendelser skal rapporteres?

Det er ikke et mål å holde antall rapporterte hendelse lavt. Mange rapporter er et positivt symptom på aktsomhet og endringsvilje i virksomheten vår – derfor ønsker vi så mange rapporter som mulig.

Hvem skal rapportere hendelsen?

Den som først blir oppmerksom på hendelsen skal sørge for rapportering, enten ved å rapportere selv eller å sørge for at en annen gjør det.

Hvordan skal hendelsen rapporteres?

Bruk TrinnVis til avviksrapportering, evt. appen TrinnVis avvik.

Hva skal gjøres ut over rapporteringen?

Når hendelsen/situasjonen tilsier det, skal skadebegrensende tiltak iverksettes umiddelbart. Dersom dette ikke er nødvendig, kan avviksrapporten ligge til neste praksismøte.

Hva skal gjøres videre med avviksrapporten?

Nye rapporter skal rutinemessig gjennomgås på praksismøtet. Avviksrapportene er i utgangspunktet bare til internt bruk, men visse hendelser kan kreve ekstern rapportering. For eksempel er vi pålagt å rapportere til Datatilsynet om hendelser som truer datasikkerheten. Etter gjennomgang av hendelsene endres oppgaver, prosedyrer, retningslinjer etc. i TrinnVis ved behov.

TrinnVis er et komplett, webbasert styringssystem som integrerer både administrasjonssystem, kvalitetssystem, internkontrollsystem og HMS-system i én løsning.

TrinnVis er spesiallaget for norske helsevirksomheter, og egner seg for deg som er lege, fysioterapeut, tannlege, psykolog, kiropraktor eller driver en annen type praksis innenfor helsetjenesten. Systemet passer også godt for helsehus og andre tverrfaglige virksomheter.

TrinnVis ble først laget for legekontor og gruppepraksiser, og brukes i dag av en tredjedel av norske allmennleger. Så ble systemet tilpasset til fysioterapiinstitutter, før det endelig ble utvidet til å omfatte alle slags praksiser, klinikker, institutter, laboratorier og andre virksomheter innenfor helse- og omsorgstjenesten.

TrinnVis inneholder en mengde forslag og eksempler i form av maler for retningslinjer, funksjoner, avtaler og andre dokumentmaler, og dekker de fleste sider ved drift av en norsk helsevirksomhet.

Som aktiv TrinnVis-bruker er du godt rustet dersom du får tilsyn fra Helsetilsynet, Arbeidstilsynet eller Det lokale eltilsyn.

Vi bruker informasjonskapsler (cookies) på trinnvis.no for å forbedre brukeropplevelsen, for eksempel slik at du kan slippe å se denne meldingen neste gang du besøker oss.